Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной помощи населению и внедрении службы общей врачебной практики (семейной медицины) Подготовил краткосрочный эксперт проекта Тасис - страница 3

^ Недостатки сложившейся системы здравоохранения.
Несмотря на ускоренное развитие дорогостоящей специализированной медицины, сосредоточенной в крупных научно-медицинских и клинических центрах страны, в системе здравоохранения накопилось много нерешенных проблем, частью перешедших из предыдущей системы и, особенно, возникших в последние годы, которые делают её практически полностью неэффективной, незначительно влияющей на здоровье населения. Новые проблемы возникли более 10 лет тому назад и связаны с деструктивными тенденциями, затронувшими и здравоохранение. К этому следует добавить и глубокий кризис в экономике, из которого страна постепенно выходит и сейчас уровень экономического развития уже превысил 60% от 1990 г. Некоторые негативные тенденции в здравоохранении, носящие инерционный характер, проявляются и сегодня, более того, многие из них даже значительно усилились вследствие продолжающейся порочной практики укрепления «тыловой», затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем различия между помощью городским и сельским жителям все больше возрастают, выраженной диспропорции между отдельными секторами здравоохранения и уровнями оказания медицинской помощи, отсутствия интеграции в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения, создания мало управляемых клинических конгломератов и «закачивания» туда значительных средств в ущерб тем видам помощи, которые реально могут положительно повлиять на здоровье населения. К основным дефектам системы можно отнести:

  1. Выраженное и постоянно углубляющееся несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и финансированием отрасли, что свидетельствует, с одной стороны о недопонимании правительством значимости здоровья и трудоспособности граждан для развития страны и роли здравоохранения в этом, особенно его первичного звена, а с другой- о благодушии или недостаточной активности и настойчивости руководства здравоохранения по данному вопросу. Кстати сказать, исследование потребности населения в различных видах медицинской помощи не проводилось уже довольно долго, более 15 лет. Трудно найти определение нынешнему объему расходов на здравоохранение, хотя они как бы растут (в абсолютном, но не относительном выражении, что связано с инфляционными процессами)) и не туда направляются, поскольку ранее, до 1990 г., когда эти затраты составляли 3.6% от того, более весомого ВВП, который существенно превышал таковой в последние годы, считалось, что здравоохранение финансируется по «остаточному принципу». Мировой опыт показывает, что поддерживать здравоохранение на весьма скромном, но достаточном уровне возможно только при отчислении на его финансирование порядка 6-7% ВВП. То есть речь идет о необходимом и существенном увеличении расходов на здравоохранение. Но это в % от ВВП, а как расходы должны быть выражены не в относительных, а абсолютных значениях? Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень оказания медицинской помощи в стране, они должны составить в расчете на одного жителя в год не менее 500 долларов (сейчас –намного меньше). Проведенные опросы показывают, что хотя население в своем большинстве негативно относится к нынешней системе здравоохранения, но еще больше оно опасается, как бы в результате намечаемых реформ не стало еще хуже. Кстати, и в других странах нет полного удовлетворения системой здравоохранения. Особенно это относится к США, где согласно данным, опубликованным в ноябре 2004 г. в издании Американской медицинской ассоциации American Medical News, Nov.22/29 2004, 48% американцев полагают, что частично их система здравоохранения удовлетворительна и только некоторые ее разделы нуждаются в существенных изменениях, 34% считают, что вся система разрушается и нуждается в фундаментальной перестройке, 16% достаточно положительно оценивают здравоохранение и считают, что нужны лишь незначительные коррективы, остальные либо не знали, что ответить, либо отказались от ответа.

  2. Отсутствие какой- либо внятной государственной политики в области охраны здоровья и соответствующей долгосрочной программы, последовательных и целенаправленных действий в виде доктрины здравоохранения в начале ХХ1 века. По прошлым годам складывается впечатление, что правительство хочет уйти от решения проблем здоровья и здравоохранения, переложив их на другие плечи, поскольку кратковременные наскоки на ОМС и реструктуризацию отрасли никак не отразятся (даже косвенно) на здоровье населения и положении медицинских работников. Планируемые в соответствии с разработанными новыми законопроектами сокращение расходов по линии ОМС (на местах- почти в 2 раза), минимизация гарантированных объемов медицинской помощи и коммерциализация учреждений здравоохранения (вначале- изменение их организационно- правовых форм, а затем и форм собственности) нарушает конституционные права граждан и приведет к повсеместной платности и резкому снижению доступности медицинской помощи для 70% населения. В то же время, основными критериями деятельности правительства, как это принято в мире, должны являться не промежуточные результаты в виде эффективной экономики, роста производства, снижения инфляции и увеличения ВВП, а конечные результаты, показывающие, как и куда это все было использовано. К ним можно отнести рост благосостояния народа, увеличение средней продолжительности здоровой жизни и усиление безопасности, как национальной, так и индивидуальной. К сожалению, не просматривается системность подхода в намеченных действиях чисто экономического характера у практически тех же специалистов, которые завели в последнее десятилетие здравоохранение в тупик, при полном игнорировании мнения общественности, населения и врачебного сообщества Характерно, что в ожидаемых результатах реформы системы здравоохранения просматривается и значительное сокращение бюджета, и сокращение учреждений и коек, сокращение свыше 30% врачей, причем именно там, где их катастрофически нехватает, и сокращение объемов помощи, но ничего не сказано, как это все отразится на здоровье населения, а о профилактике, скорее всего, можно позабыть навсегда. Видимо, следует напомнить одну из рекомендаций ВОЗ, которая гласит: «Реформы здравоохранения более успешны, когда они направлены на тех, кто оказывает медицинскую помощь, а не на тех, кто её оплачивает». Кстати, 73% опрошенных считают, что намечающиеся преобразования в здравоохранении не приведут к улучшению работы и повышению качества медицинской помощи. То есть сейчас поднимается вопрос об узаконивании сложившегося в последние годы правового беспредела в здравоохранении, когда многие врачи могут нормально существовать только благодаря теневым доходам, а пациенты получать более качественную медицинскую помощь, а иногда и просто обычную помощь, но только за плату. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить (но только говорить) об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по-настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья, где роль Минздрава должна быть ведущей и координирующей действия других министерств и ведомств.

  3. Снижение эффективности (соотношение между затратами и результатами) системы здравоохранения и управления ею, наблюдаемое на протяжении последних 35 лет, особенно усилившееся в последнее десятилетие, все меньшее влияние системы на состояние здоровья населения, что обусловлено двумя обстоятельствами:

К сожалению, общеизвестная со времен Гиппократа истина, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить, пока, к сожалению, не стала основным постулатом развития отечественного здравоохранения. Возникает вопрос, в каком времени по отношению к Н.И.Пирогову (и его высказыванию) мы живем, когда он говорил, что будущее принадлежит медицине предупредительной. А в условиях новых экономических отношений, сложившихся в нынешнем здравоохранении, и оплаты за оказанные медицинские услуги здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т.к. чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге происходит инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т.к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы медицинского страхования. Совершенно не проводится, как отмечалось, работа с населением по здоровому образу жизни, профилактике, по обучению самообследованию и самопомощи, практически отсутствует популярная литература на эту тему. Даже сейчас имеет место мощнейшее противодействие сокращению числа коек и развитию дневных стационаров, поскольку это ведет к уменьшению зарплаты руководителей больниц и сокращению ставок дежурных врачей. Отсюда возникает первый парадокс, состоящий в том, что в нынешних условиях здравоохранению выгодно, чтобы не было профилактики и чтобы люди больше болели, ибо тогда больше денег поступит в систему на оказание медицинских услуг. Второй парадокс заключается в том, что на амбулаторную помощь, которая берет на себя 80% пациентов, тратится всего 30% всех средств здравоохранения, что является одной из причин хронизации и утяжеления болезней. В то же время, хорошо известно, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, полностью зависит результативность вторичного и третичного уровней. Так, если на местах рак будет выявляться на 3 и 4 стадиях (а сейчас это почти каждый четвертый больной), то онкологические центры можно постепенно закрывать, поскольку большая часть пациентов будет инкурабельной. Это еще одно доказательство того, что существовавшая прежде (пусть даже в виде, далеком от оптимального) система раннего выявления заболеваний и особенной настороженности в отношении тяжелых болезней, не восстановлена до сих пор. Причем для обычного пациента и амбулаторная, и стационарная помощь, за исключением случаев по экстренным медицинским показаниям, становится все менее доступной. Особенно тяжелое положение сложилось в сельском здравоохранении, где при более высокой заболеваемости доступность медицинской помощи в несколько раз ниже, чем в городах, в том числе из-за разрушенных транспортных сообщений, средств связи и отсталой системой организации здравоохранения на селе. Многие годы в сельское здравоохранение ничего не вкладывалось, оно практически не развивалось, и фактически там медицинская помощь относительно невысокого качества держится только на энтузиазме медицинских работников. Исключение в этом отношении составляют только отдельные регионы страны, среди которых особенно выделяется Чувашия, Белгородская, Московская и Ленинградская области и некоторые другие, где действительно много делается именно для развития сельского здравоохранения. Имеются данные о том, что врачи в амбулаторных условиях во многих территориях страны нередко допускали ошибки в ведении пациентов, включая обследование, интерпретацию результатов анализов, выбор тактики лечения и т.д. (участковые терапевты в 40 % случаев, акушеры- гинекологи в 30% и т.д.), в результате работа заведующих отделений вместо обеспечения качества сводилась к поиску явных врачебных ошибок по записям в амбулаторных картах, а пациент как был, так и оставался бесправным при взаимодействии со здравоохранением. Как показывают опросы, почти половина городских жителей не удовлетворены поликлинической помощью, её доступностью и качеством. Одновременно, т.е. просто автоматически, при ухудшении амбулаторной помощи, включая вызовы на дом, возрастает число вызовов скорой медицинской помощи, одно обращение к которой стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице. И это удорожание, вызванное плохой организацией работы, происходит в ряде территорий, где объемы амбулаторной помощи снижаются, а объемы скорой помощи растут. Кроме того, сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии системы здравоохранения, в результате чего они неудовлетворительно используются. Имеются и другие примеры полностью нерациональных затрат внутри системы здравоохранения. Задача состоит в том, чтобы полностью развернуть всю систему здравоохранения лицом к пациенту, сделать её более эффективной, а не разрушать то, что сейчас есть. Ниже будут представлены данные, характеризующие этот «разворот».

Распределение потока пациентов (в%)





В настоящее время

На перспективу

Первичная медико-санитарная помощь

45

100

Специализированная амбулаторная

35

20

Стационарная общая

15

8

Стационарная специализированная

5

2

Из этой таблицы следует, что в настоящее время 80% пациентов начинают и заканчивают свое лечение в амбулаторно- поликлинических условиях, причем каждый пациент может попасть к амбулаторному врачу-специалисту, минуя своего участкового врача (терапевта или педиатра). 20% пациентов лечится в стационарных условиях, но поскольку часть из них попадает в стационар в течение года повторно, то уровень госпитализации составляет 26%. На перспективу все пациенты будут проходить через ПМСП и только каждый пятый из них будет направлен к специалистам и каждый десятый-госпитализирован. Кстати, по данным совместного доклада ВОЗ и WONCA, опубликованном в 1994 г., только одна медицинская проблема из тысячи требует лечения в клинике третьего (высшего) уровня. Здесь же на перспективу предлагается 20 таких случаев из 1000 с тем, чтобы специализированная стационарная помощь имела возможность постепенно трансформироваться.

Распределение численности врачей (в%)





В настоящее время

На перспективу

Первичная медико-санитарная помощь

10

45

Специализированная амбулаторная

15

10

Стационарная общая

40

30

Стационарная специализированная

35

15

Как видно, в настоящее время основная масса врачей сосредоточена во вторичном и третичном здравоохранении, а на перспективу следует осуществить постепенный переток кадров в первичное звено, что существенно укрепит «линию фронта» здравоохранения, будет содействовать массовой профилактике и возможно раннему выявлению заболеваний, обеспечит доступность первого контакта населения с системой охраны здоровья. Соответственно этим данным должны быть перераспределены и финансовые средства.

Распределение финансовых средств (в%)





В настоящее время

На перспективу

Первичная медико-санитарная помощь

10

35

Специализированная амбулаторная

20

15

Стационарная общая

30

20

Стационарная специализированная

40

30

Если сейчас на стационарную помощь расходуется 70% всех средств здравоохранения (для сравнения отметим, что в США на эти цели тратится 28%, в Канаде- 29.1%, в Германии- 36.1%, в Голландии- 40.5%), то на перспективу эта доля должна уменьшиться хотя бы до 50%, а, соответственно, доля расходов на оказание первичной медико-санитарной помощи должна увеличиться. Из изложенного следует, что со временем роль ПМСП значительно усилится. Соответственно возрастет и значимость службы общей врачебной (семейной) практики.

Как писал классик системного анализа фон Берталанфи, революций в «живой» системе не должно быть, эволюционный (т.е. планомерный) путь предпочтительней.

  1. Чрезмерную сложность самой системы здравоохранения и, в результате, ее слабую управляемость и эффективность, обусловленную тем, что:

    2263756033002484.html
    2263917722748937.html
    2264032010802825.html
    2264152181081658.html
    2264222234698920.html